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INSULINA

¿Que es la Insulino Resistencia?

La Insulina Resistencia, también llamada resistencia insulínica (RI) es un estado caracterizado por la disminución de la acción de la insulina en los órganos que debe actuar, como el musculo, el hígado y el tejido adiposo. Al no poder realizar esta acción biológica  o realizarla parcialmente implica una respuesta biológica subnormal a las acciones de la hormona en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos. En términos simples, ello indica un aumento de la glucosa plasmática con el consiguiente daño celular y orgánico, aumento plasmático de la insulina con alteraciones hemodinámicas secundarias y habitualmente alteraciones en el metabolismo lipidico con aumento de las fracciones del colesterol que   provoca daño arterial.

Cuales son realmente las acciones de la insulina:
Es conveniente recordar las acciones de la insulina, que se pueden resumir en:

a.- Acciones sobre la glucosa:
Aumento de la utilización de la glucosa


Oxidación :

Aumento del transporte

Aumento de síntesis de Transportadores

Aumento de síntesis y activación enzimática

Depósito:

Aumento de glicógeno sintetasa

Reducción de la producción hepática de glucosa


Inhibición de la gluconeogénesis

Inhibición de la glicogenólisis

b.- Acción sobre los lípidos:


Aumento de síntesis de triglicéridos

Inhibición del catabolismo de los triglicéridos

Inhibición de la cetogénesis hepática

c.- Acción sobre las proteínas:


Aumento de síntesis proteica

Reducción del catabolismo proteico muscular

d.- Acción sobre las lipoproteínas:


Aumento del catabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos

Aumento de síntesis de HDL

A que enfermedades se asocia la Insulina Resistencia:

Todas las enfermedades metabólicas y crónicas importantes de nuestra sociedad actual, tienen un vínculo directo con la insulinorresistencia. Es así como los trastornos metabólicos más importantes asociados a la obesidad incluyen la insulina resistencia y a la hiperinsulinemia compensadora. La primera demostración de la falla en la captación de glucosa por los tejidos periféricos de sujetos obesos en respuesta a la insulina, fue obtenida por Rabinowitz y Zierler en los años 60. Posteriormente se describió la asociación de RI a diabetes mellitus no insulina dependiente, dislipidemia, hipertensión arterial y a otras condiciones patológicas.

La mayor expresión de enfermedad otorgada por la insulinorresistencia  corresponde al denominado Síndrome Metabólico, que corresponde a la asociación de obesidad central (intra-abdominal), hipertensión arterial, Dislipidemia y diabetes tipo 2, todas enfermedades unidas por la insulinorresistencia. (Este Síndrome también se conoce como Síndrome X, síndrome de Reaven, cuarteto de la muerte, sexteto de la muerte, síndrome plurimetabolico, etc.)

Existe Insulinorresistencia en personas normales?

Las investigaciones han demostrado que la insulinorresistencia está presente en el 24% de la población normal sana, lo cual sugiere que el grado de resistencia insulínica tiene un componente genético importante, que se expresa al desarrollar obesidad: a mayor obesidad se observa un mayor grado de resistencia insulínica y viceversa. En el estudio del corazón de San Antonio se pudo observar que un 80% de los obesos eran hiperinsulinémicos y un 20% normoinsulinémicos.

Entonces, como puedo yo medir el riesgo de tener insulinorresistencia?

Existen algunas medidas indirectas lo suficientemente estudiadas que le ayudarán a predecir su riesgo de insulinorresistencia y que pueden ser evaluadas a la luz de medir su riesgo cardiovascular. Para ello basta medir con una cinta métrica su cintura a nivel del punto medio entre las crestas iliacas y el reborde costal ( ver dibujo)  y si  el valor obtenido es mayor a 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer, se le sugiere que acuda a su doctor para iniciar terapia.

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Otra medida clínica a observar para determinar la presencia de Insulinorresistencia es la aparición de acrocordones  en el cuello y región toráxica de las personas.

 Estos acrocordones son denominados también como papilomas fibroepiteliales o “verrugas blandas”. Se presentan como excrecencias de piel blanda de 1 a 3 mm que cuelgan, son del color de la piel o pigmentadas y se localizan en los grandes pliegues (cuello, axilas, ingles). Se trata de lesiones benignas que son signos de insulinorresistencia y no de vejez de la piel.

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Acrocordones en cuellos femeninos
Una tercera  acción que podemos desarrollar para determinar la presencia de insulinorresistencia es nuevamente la observación de nuestra  piel, especialmente en la zona de pliegues cutáneos como axilas, abdomen, perianales, región inguinal,  mamas y cuello, donde se presentará  una enfermedad rara de la piel, caracterizada por la presencia de hiperqueratosis   e hiperpigmentación (lesiones de color gris - parduzco y engrosadas, que dan un aspecto verrugoso y superficie aterciopelada) dado que  el aumento de la pigmentación de la piel. Esta lesión de la piel se denomina  Acantosis Nigricans y se observa de la siguiente manera:

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Acantosis nigricans en axila femenina acantosis nigricans en cuello masculino
Si aún no está convencido de que Uds. puede tener insulinorresistencia, y no se encontró ni la cintura alterada ni tampoco los signos cutáneos de la enfermedad, sepa que las personas que tienen  las patologías  que listamos a continuación, tienen la siguiente frecuencia de tener asociada la insulinorresistencia.

Población y patología     %  de frecuencia de IR

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La presencia de insulinorresistencia es francamente patológica cuando hay personas con Obesidad, Diabetes Mellitus Tipo 2, Síndrome de  Ovario Poliquístico, Enfermedades Renales y  Enfermedades Hepáticas.
También es importante que conocer que existe un estado de Insulinorresistencia fisiológico y que se da en  la Pubertad, el  Embarazo  y el Envejecimiento. En relación con este último, se sabe que existe una influencia negativa de la edad sobre el metabolismo de la glucosa. Con frecuencia los ancianos presentan una disminución de la tolerancia a la glucosa, la cual parece ser progresiva. El Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia Insulínica demostró que la edad tiene un efecto pequeño sobre la acción insulínica, el cual podría deberse a los cambios en la composición corporal propios de la edad y por la competencia por sustratos (por aumento de los ácidos grasos libres). Este efecto de disminución de la sensibilidad insulínica con la edad se vio solo en mujeres delgadas.

Existen otros métodos para el diagnostico de Insulina Resistencia?
Por supuesto que existen métodos de diagnósticos mucho más precisos y sofisticados, siendo su médico de cabecera quien deberá utilizar la técnica correcta para la cuantificación de la insulinorresistencia y posteriormente elegir el tratamiento correcto.

Tiene algún efecto cambiar mi composición corporal mediante una disminución de la masa grasa de mi cuerpo?
La definición de cambiar la composición corporal mediante el aumento de la masa  muscular y disminución de la masa grasa, sin centrar el tema en la BAJA DEL PESO, es absolutamente correcta.

 La baja del peso puede significar disminuir otros estratos corporales como el agua corporal total o la misma masa grasa, lo que necesariamente lleva a procesos de desequilibrio corporal y probabilidad de enfermedad. Solamente cuando existe una cuantificación del estrato de masa grasa y su disminución porcentual en referencia al peso total, se logra una disminución franca de la insulinorresistencia.

Debemos recordar que existen importantes diferencias individuales con respecto a los sitios en que se deposita el exceso de grasa en el organismo. El genotipo tiene un rol preponderante en el depósito de la grasa visceral.
Jean Vague fue el primer científico que estudió el efecto de la distribución de grasa corporal sobre los niveles de insulina plasmática. El estableció que el depósito preferencial de la grasa en la zona abdominal se asociaba con hiperinsulinemia, lo cual se ha corroborado en los estudios recientes, pero con predominio de la grasa profunda, es decir la grasa visceral. El depósito de grasa en este compartimento lleva a un mayor flujo de ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado, debido a la cercanía anatómica de los depósitos de grasa visceral con la vena porta. Se sabe además que las grasas viscerales tienen características metabólicas que las hacen más lipolíticas y más resistentes a los efectos antilipolíticos de la insulina. Esto lleva a que el hígado reciba una mayor cantidad de ácidos grasos libres proveniente de la grasa visceral. Debido a esto, se produciría además un menor clearence hepático de la insulina, lo cual lleva a la hiperinsulinemia.

Por otro lado, el mayor flujo de AGL al hígado estimula la síntesis de triglicéridos, con aumento en la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Esto se manifiesta en la dislipidemia típica del síndrome de RI, en que se observa hipertrigliceridemia con disminución del colesterol de HDL, debido a un mayor catabolismo de las HDL causado por un aumento de la actividad de la lipasa hepática.

Solo se trata la Insulina Resistencia con la modificación de la composición corporal?
Los sujetos con resistencia insulínica tienen un elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares, por lo cual cualquier medida que pueda facilitar la acción de la insulina puede ser beneficiosa. Se han propuesto las siguientes medidas terapéuticas:

Reducción de peso.
En sujetos obesos, la pérdida de peso se acompaña de un aumento de la captación de glucosa dependiente de insulina, probablemente por medio de una mejoría del metabolismo intracelular de la glucosa. No está claro si los sujetos que bajan de peso pueden presentar cambios funcionales o estructurales del músculo esquelético. También se ha observado una mejoría del aclaramiento hepático de la insulina, con disminución de los niveles séricos de insulina y péptido C.

Ejercicio físico.

Se ha observado una mayor utilización de la glucosa durante el ejercicio moderado y mantenido, con un aumento de la sensibilidad a la insulina. El ejercicio aumenta la proporción de fibras musculares tipo I, que se correlacionan con una alta densidad capilar en el músculo esquelético, con mejoría del metabolismo de la glucosa dependiente de insulina. Las fibras musculares tipo I tienen una gran cantidad de mitocondrias y funcionan oxidativamente, mientras que las fibras musculares tipo II usan preferentemente las vías glicolíticas y se asocian a una menor sensibilidad a la insulina. Se ha observado durante el ejercicio físico una activación del transporte de glucosa a nivel muscular, condicionado por una mayor actividad del GLUT-4, promoviendo la utilización de la glucosa y mejoría de la sensibilidad a la insulina en forma global.
Otro efecto favorable del ejercicio físico en pacientes obesos insulinos resistentes es el aumento del gasto energético, que si se acompaña de una dieta adecuada, produce un balance energético negativo, con la consecuente reducción de peso, que a la vez tiene un efecto positivo en la reducción de la resistencia insulínica.

Metformina.

Es una droga antihiperglicémica que aumenta la utilización de glucosa estimulando la acción de la insulina a nivel post receptor en el musculo esquelético. Se ha observado que reduce la producción hepática de glucosa y estimula su utilización a nivel muscular y del tejido adiposo. Se postula además que interfiere con la absorción de glucosa, colesterol y sales biliares a nivel intestinal. Se concentra en forma muy importante en el epitelio intestinal y se excreta totalmente por la orina. La mayoría de los estudios han demostrado una caída de los niveles de glicemia y hemoglobina glicosilada. La insulina también disminuye o se mantiene, lo cual apoya la idea que la metformina actúa reduciendo la resistencia insulínica. Está contraindicada en pacientes en situación de estrés, sepsis, insuficiencia renal, cardiaca y respiratoria y en pacientes alcohólicos.
Las nuevas presentaciones de liberación prolongada existentes en Chile  han disminuido notablemente los posible efectos adversos de la metformina, trasformándola en el medicamente seguro, eficaz y de bajo costo, siendo hoy en día una de las mejores alternativas del tratamiento de la Insulinorresistencia.

Referencias

1. Reaven G: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.
2. Frayn KN : Role of non-esterified fatty acids in the metabolic changes in obesity. Int J Obes 1996; 20, 4: 7-10.
3. Bjîrntorp P. Fatty acids, hyperinsulinemia, and insulin resistance: which comes first? Current Opin Lipidol 1994; 5: 166-174.
4. Grant P. The effects of metformin on cardiovascular risk factors. Diabetes/Metabolismo Reviews, 1995; 11, S43-S50.
5. Bonadonna R, Groop L, Kraemer N et al. Obesity and insulin resistance in humans: A dose response study. Metabolism, 1990; 39: 452-459.
6. Carey D, Jenkins A, Campbell L et al. Abdominal fat and insulin resistance in normal and overweight women. Diabetes 1996; 45:633-638.
7. Ferrannini E, Vichi S, Beck-Nielsen H et al. Insulin action and age. Diabetes 1996; 45: 947-7953, 1996.